УДАР НИЖЕ ПОЛИСА

СТРАХОВЩИКИ УБЕЖДАЮТ СВОИХ КЛИЕНТОВ ВНИМАТЕЛЬНО ЧИТАТЬ ПРАВИЛА СТРАХОВАНИЯ И ТВЕРДО ЗНАТЬ ИСКЛЮЧЕНИЯ ИЗ НИХ. ВЕДЬ ЕСЛИ СОБЫТИЕ НЕ БУДЕТ ПРИЗНАНО СТРАХОВЫМ, ОНИ ВПРАВЕ ОТКАЗАТЬ В ВЫПЛАТЕ. СПОРНЫХ СИТУАЦИЙ, СВЯЗАННЫХ СО СТРАХОВАНИЕМ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ, у СТРАХОВЩИКОВ НАКОПИЛОСЬ НЕМАЛО. О САМЫХ ИНТЕРЕСНЫХ СЛУЧАЯХ ИЗ СВОЕЙ ПРАКТИКИ НАМ РАССКАЗАЛИ СПЕЦИАЛИСТЫ НЕСКОЛЬКИХ КОМПАНИЙ.

ПРАВИЛА и ИСКЛЮЧЕНИЯ

Покупая полис добровольного медицинского страхования (ДМС) или страховку от несчастного случая, надо иметь в виду, что разрешение большинства спорных ситуаций заложено в самом полисе. Но разночтения здесь не редкость, и случай, который клиент расценивает как страховой, таковым может не быть. Олег Кривченков, начальник отдела урегулирования убытков в личном страховании страховой группы "Уралсиб": Нередки ситуации, когда наши клиентки расценивают кесарево сечение как несчастный случай и после операции обращаются к нам с заявлениями о страховой выплате. В таких ситуациях в возмещении приходится отказывать, так как кесарево сечение не покрывается страховой защитой. Отдельная категория спорных ситуаций связана с попытками найти лазейку в юридически выверенных договорах страхования, что страховщиками расценивается как попытка мошенничества. Сбор доказательств для возбуждения уголовных дел в отношении клиентов - дело хлопотное, поскольку в большинстве случаев это сговор нескольких лиц (страхового агента, врача и самого клиента). Поэтому страховым компаниям приходится искать свои методы предотвращения мошеннических действий.

Диспетчеры страховой компании "РЕСО-Гарантия" однажды обратили внимание, что женщина, застрахованная по программе ДМС, дважды в год по экстренным показаниям ложится в терапевтическое отделение одного из самых дорогих московских стационаров. Жалобы у застрахованной нешуточные: головокружение, слабость в ногах, покачивание при ходьбе, что является показанием к экстренной госпитализации. Определить, симулированы они или нет, скорая не может, поэтому каждый раз увозит застрахованную. Но однажды скорая привезла эту женщину не в терапевтическое, а в неврологическое отделение - в соответствии с диагнозом. Женщина выразила недовольство тем, что ее положили в другое отделение, и проговорилась, что прежде договаривалась с врачом терапевтического отделения, который каждый раз ставил ее в известность о наличии свободного койкоместа. Ситуацию комментирует Марина Черноморова, управляющий продуктом ДМС ОСЛО "РЕСО-Гарантия": Мы расценили случай как страховое мошенничество, но официально это доказать не могли, ведь все признания были сделаны в устном виде. Решение было принято следующее: эта женщина в будущем сможет приобрести полис ДМС без госпитализации и со значительным повышающим коэффициентом.

При получении счетов из лечебных учреждений врачи-эксперты страховых компании в обязательном порядке проводят медицинскую экспертизу оказанных услуг. В частности, это необходимо для того, чтобы выявить необоснованные манипуляции и приписки со стороны медучреждений. Так, например, в ходе одной такой экспертизы в компании "РЕСО-Еарантия" врач-эксперт обратил внимание, что женщине I942 года рождения проводились диагностические исследования, которые обычно помогают выявить причины бесплодия. Бесплодие уже само по себе не является страховым случаем, а женщина старше 6о лет тем более не нуждается в проведении подобного рода исследований. В ходе проверки выяснилось, что застрахованная передавала полис своей дочери.

ДМС

Сергей Г. был застрахован в компании "АльфаСтрахование" в числе других сотрудников крупной организации - корпоративного клиента страховщика по программе ДМС. В течение нескольких месяцев его мучили приступы мочекаменной болезни. Когда боль стала нестерпимой, он обратился в одну из поликлиник, указанных в страховом полисе. Врач, на осмотр к которому попал Сергей, предложил экстренную госпитализацию. Результаты УЗИ не оставляли сомнений в необходимости хирургического вмешательства: один камень застрял в мочеточнике и представлял угрозу жизни, второй находился в почке. Больной был доставлен по направлению в медико-хирургический центр, где и должна была пройти операция. В первую очередь ему удалили камень из мочеточника и поставили катетер, второй камень решили удалить спустя неделю. Во-первых, организму необходимо восстановиться, а во-вторых, происходило все накануне новогодних праздников. Хирург предупредил Сергея, что, прежде чем приехать на повторную операцию, ему необходимо будет уведомить страховую компанию о необходимости повторной госпитализации для удаления камня из левой почки (соответствующая запись была сделана и в истории болезни). Ответ страховой компании неприятно поразил Сергея: по словам диспетчера, за повторную операцию ему придется платить уже из своего кармана. Плюс расходы на питание и размещение в размере 800 руб. в сутки - в целом выходило 40-50 тыс. руб. Попытки прояснить ситуацию тоже не принесли облегчения: повторная госпитализация приравнивалась страховщиком к плановой, тогда как страховая программа покрывала только экстренную медицинскую помощь. Возмущенный Сергей обратился к сотруднику своей организации, так как, по его мнению, удаление оставшегося камня - это продолжение первой операции. После недельных прений стороны наконец пришли к соглашению: Сергею позвонили из страховой компании и пояснили, что в виде исключения руководство страховщика все же одобрило вторую операцию. В итоге второй камень удалили лишь спустя три с половиной недели.

В данном случае врачи были солидарны с пациентом, так как велика вероятность того, что оставшийся камень начнет двигаться и ситуация вновь станет критической - и тогда больному предстоит повторная экстренная госпитализация.

Ситуацию комментирует Аркадий Меграбян, заместитель генерального директора по медицинскому страхованию группы "АльфаСтрахование": Ми прежде всего руководствуемся правилами и программой страхования, которая является неотъемлемой частью договора. Ми не можем принимать решение о необходимости проведения операции - его принимают враги. Вопрос в том, почему перенесли вторую операцию, были на это медицинские показания или нет. Прежде чем вынести решение в пользу клиента, нам необходимо знать: вторая операция - это самостоятельная нозологическая единица или второй этап первой операции, связанный с наступившим страховым случаем? Точный ответ на этот вопрос могут дать собственные и независимые медицинские эксперты. Поводом для претензий к страховщику часто бывает несоблюдение страховой компанией условий размещения в стационарах, предусмотренных страховой программой при экстренной госпитализации. Если при экстренном вызове ни в одном из стационаров, указанных в программе страхования, нет необходимого дежурного специалиста, страховщик оставляет за собой право госпитализировать застрахованного в лечебное учреждение, не предусмотренное программой страхования, или разместить его в многоместные палаты при заполненных маломестных. Сложно представить пациента, попавшего по экстренному вызову в не предусмотренный программой страхования стационар, да еще в многоместную палату, который при этом в состоянии постоять за себя и добиться более комфортных условий пребывания. В конце концов, он платит за это деньги. Так что все ссылки на забитость хороших клиник фактически можно расценить как неисполнение компаниями своих обязательств - проверить это в момент госпитализации не представляется возможным, а вышеупомянутая оговорка позволяет уходить страховщикам от ответственности .

ВЫЕЗД ЗА РУБЕЖ

Существует две самые распространенные причины отказа в возмещении по страховым полисам выезжающих за рубеж: солнечный ожог и алкогольное опьянение. Любые расходы на оказание медицинских услуг человеку, обгоревшему на солнце или получившему травмы в нетрезвом виде, возмещению не подлежат. Впрочем, тест на наличие алкоголя в крови обязателен лишь в случае, если застрахованный попадет в ДТП. В других ситуациях проверять отдыхающего, который и двух слов связать на чужом языке не может, вряд ли будут. Без документа от врача страховщик не имеет права отказать в выплате. Марина Меликьян, директор дирекции страхования путешествующих компании ВСК: На отдыхе большинство российских граждан привыкли поддерживать определенный градус в организме в течение дня. Что бы ни произошло с таким человеком, его состояние, скорее всего, можно расценивать как легкое алкогольное опьянение. Всякий раз, когда к нам от сервисной компании поступает первичная информация о наступлении страхового случая, который вызывает у нас сомнения, мы можем оперативно запросить данные на алкоголь. В противном случае даже свидетельские показания не являются подтверждением - только соответствующее медицинское освидетельствование.

На отдыхе в Турции гид потерял одного туриста: он не явился в назначенное время к месту сбора группы. Когда гид заглянул в номер, он обнаружил этого человека на полу в обморочном состоянии с признаками желудочного кровотечения (кровавой рвотой). Гид тут же вызвал врача отеля. Тот пришел, осмотрел человека, затем увидел бутылку вина на столике в номере туриста и сказал, что этим случаем заниматься не намерен, так как клиент, скорее всего, пьян и страховая компания не оплатит ему визит. Турецкий доктор не только не помог нашему туристу, но и не сделал никого освидетельствования. Гид все же позвонил в сервисную компанию по телефону, указанному в полисе, и все честно рассказал. Не имея документов, подтверждающих алкогольное опьянение, сервисная компания не может бросить человека на произвол судьбы, поэтому ему вызвали скорую помощь. В госпитале алкоголя в его крови не обнаружили, оказали помощь, остановили кровотечение. Живой и здоровый, он вернулся домой.

Впрочем, даже если алкогольное опьянение подтверждено анализами, человеку в необходимой медпомощи сервисная компания не откажет. Но она обязана проинформировать клиента или его представителей, что лечение не будет покрываться страховой компанией. В подобных случаях оплату проводимого лечения должны произвести сам застрахованный или его представители. Требовать оплату лечения можно разными способами - начиная от изъятия у туриста паспорта, который возвращается только в обмен на оплату счетов (что часто применяется в Турции и Египте), и заканчивая сообщением о неоплаченных счетах в посольство и консульства этой страны в РФ. В подобных ситуациях США и страны Европы могут отказать в повторной выдаче визы.

Олег Кривченков: Однажды мы получили информацию от сервисной компании в Хорватии о происшествии: девушка, застрахованная в нашей компании, во время езды на карте получила травму - волосы, заплетенные в косу, вырвались из-под шлема, намотались на колесо, ей буквально сорвало скальп. Пострадавшую незамедлительно госпитализировали и провели операцию. Наши специалисты сразу не смогли гарантировать оплату медицинских расходов, предполагая, что случай подпадает под исключение "при занятии спортом". При дальнейшем рассмотрении ситуации выяснилось, что девушка каталась на аттракционе "Картинг" в парке развлечений. Сервисная компания получила медицинский отчет, владельцы аттракциона отказались давать комментарии. Письменное описание события нам предоставил гид. Наше решение было пересмотрено, мы произвели оплату лечения и перелет девушки домой. Общая сумма составила около €1500. Лечение прошло благополучно, у девушки отрастает коса.